药物治疗联合行为矫正策略是非常有效的治疗方案。药物治疗的常见问题(FAQ):1.用什么药物治疗,怎么起作用的?目前比较常用的一种药物是盐酸哌甲酯。这是一种中枢神经系统兴奋剂,它能增加脑内多巴胺递质水平。另一种是托莫西汀。这是非中枢神经系统兴奋剂,它能增加脑内去甲肾上腺素水平。这两种药物都能使脑细胞能更有效沟通,从而注意能力增加,控制冲动,表现得更有组织性和计划性。在控制ADHD核心症状上,这两种药物的疗效并无明显差异。维持时间:托莫西汀维持时间长,可达24小时,一天只需服药一次;而盐酸哌甲酯作用时间短约为4小时左右,可能需要每日服药2~3次。哌甲酯缓释剂一天一次也可以。对于合并抽动症患儿:托莫西汀可以安全使用,盐酸哌甲酯有可能增加抽动,使用需要谨慎。药物依赖:托莫西汀起效缓慢,一般用药1周后症状改善,4~6周达到最佳效果。盐酸哌甲酯服药后1小时左右起效,维持4小时左右,有可能引起药物依赖(类似于茶和咖啡的作用,间断用药可减少药物依赖的发生。)价格:托莫西汀较贵,一周的药物费用可能达200元左右;盐酸哌甲酯较便宜,每周费用约在10元以内。2.所有诊断为“多动症”的孩子都需要治疗吗?是的,如果不治疗,很多行为问题会进展,并出现新的问题,处理起来会更困难。很多高年级患儿会出现学习困难、攻击行为、自尊心低下等额外的问题。不过,不是所有的孩子都需要药物治疗,这需要根据病情的严重程度和对孩子学业和社交影响程度决定。但是如果孩子需要药物治疗,而没有给予时,行为矫正会变得很困难,父母和医生付出的努力可能会付之东流。3.药物治疗的效果怎么样?药物治疗多动症有确切的疗效和安全性。对学习的影响:药物能改善注意力,使孩子上课能专心听讲,从而汲取更多的课堂知识;能提高学习的持久性、完成作业的准确性;使孩子做事更有计划性,从而提高学习效率;提高作业的数量和质量。最终提高学习成绩。对情绪的影响:药物能减少烦躁不安。父母发现孩子用药后发脾气减少,比较听话;有的孩子自己能感到愤怒、敌意的情绪减轻;有的孩子那种乏味、对什么都提不起劲的感觉消失了,又变得兴致勃勃。情绪的改善导致行为冲动性降低,儿童攻击、吵闹、违抗等行为显著减轻。对社交行为的影响:药物可以改善人际交往中的对抗性,使儿童遵守教室规则、服从老师指导,得到同学的接纳,与同伴友好相处;增加对父母指令要求的依从性和长时间遵守承诺的能力;孩子和父母、老师和同学间的冲突减少,改善了社会功能。父母会发现孩子更好管理,对他们监督管理花费的精力有所减少,父母精神上的压力减轻了,家庭气氛得到缓解。4.药物要用多久?这根据病情的程度和药物的有效性决定,一般是6个月到数年。20%以上的孩子可以在治疗1年左右停止药物治疗。例如孩子的症状轻微,学习和人际关系不受影响;或者孩子虽然症状仍较明显,但是新学期换了一位更有管理能力的老师,愿意和家长配合在教室使用行为矫正技术,就可以停药观察一段时间。如果症状加重,可能需要恢复药物治疗。有时候,医生会在新学期开始1个月后停止治疗1~2周(开始的1个月用于返回学校的调整,不适于停药试验)判断药物的疗效。如果孩子各方面适应都比较令人满意,老师对他没有特别的看法,就可以停药。如果在学校的表现仍然有明显的症状,应继续坚持药物治疗。5.药物吃多了会变傻吗?托莫西汀和盐酸哌甲酯并不会使孩子变傻,相反,它因为使孩子注意力集中、抑制冲动,治疗后,孩子的智力测试的成绩反而会提高。不过,我们并不认为是药物让孩子更聪明了,而是帮助孩子发挥了他们应有的能力。6.药物有什么副作用?副作用通常在治疗早期出现,往往是轻微、短暂的。最常见的副作用是食欲不振、胃痛、头痛、入睡困难。通过调整剂量或给药方案大多数都可以得到控制。最让人关注的副作用是药物对身高的影响。但是一个直到成年期的前瞻性研究发现药物不影响最终身高。7. 药物会不会成瘾托莫西汀不是中枢神经系统兴奋剂,没有成瘾的可能。哌甲酯是兴奋剂,有些家长会担心长期服用会成瘾。到目前为止,美国食品药品管理局还没有儿童使用治疗剂量的哌甲酯造成药物成瘾的报道。还有多项研究表明,坚持服用兴奋剂治疗多动症的青少年比不服药的多动症青少年出现吸毒、烟酒成瘾的比例要低。也就是说,药物治疗可以防止多动症孩子长大后出现成瘾行为。8.药物吃了就有用,不吃就没有用,不等于还是没有用吗?注意缺陷多动障碍目前没有“治愈”措施,但是如果认识、理解并合理治疗,这种疾病的状态是可以控制的。就像眼镜帮助近视患者注视,拐杖帮助腿脚不便的人行动一样,药物虽然不能“治愈”注意缺陷多动障碍,但合理的应用可以改善孩子的功能,这也是治疗的首要目标,我们期望的结果有:改善与家长、老师、同伴间的关系减少破坏性行为提高学习成绩,尤其是工作量、效率、完成程度和准确性增加生活自理能力或家庭作业的独立性改善自尊提高生活安全性,避免危险行为年龄大了“多动症”会不会自己好?很遗憾,诊断为注意缺陷多动障碍的学龄儿童(6~12岁)有80%在青少年到30岁之前继续有症状,65%的人将持续到成年。尽管如此,孩子还是应该学会适应和面对生活,找到帮助自己集中注意力的方法、控制冲动、让自己变得更有组织性。比如说,一个电脑程序员发现,带上耳机后,他能更好的思考;有人发现请一个能干的秘书安排日常事物很有帮助;一些人能够抑制自己的多动,并把精力释放到社会接受的活动中,比如运动。所有“多动症”的孩子都有天生的能力和才能,他们一样可以有很好的生活和职业。“多动症”患者有一些独特的长处:他们通常喜欢外出并且时刻准备行动。由于他们在兴奋和刺激方面的动力,一些人在商业、体育、建筑和公众演说方面很成功。例如在北京奥运会上获得八枚金牌的美国游泳运动员菲尔普斯就是一名多动症的患者。由于他们同时思考几件事情的能力,一些人获得画家和发明家的称号。许多人会选择能够自由四处活动和释放精力的工作,还有许多人找到了能帮助自己坐下,进行较安静的工作的途径。重点提示药物治疗的目的,是改善大脑的功能,一般是通过调节神经递质来起作用。不要等孩子已经出现严重社会功能损害才考虑用药。在孩子的心理还没有遭到扭曲之前,药物治疗可以为培养孩子良好行为搭起一个平台。另一方面,药物治疗不能解决所有问题。孩子越大,受社会心理因素影响越大,单纯药物治疗就不那么有效了。还有其他原因带来的家庭冲突等也不是药物所能解决的。所以大多数情况下,需要药物治疗和行为矫正的结合
据报载,我国由于生长发育障碍造成的身材矮小者超过430万人,并且每年还在以16万多人的速度递增。其中5——14岁儿童中患病率为3%。身材矮小的患者往往存在某些疾病,如果不及早诊治,影响终身高及生活质量。 对子女身高观察和监护的重任主要落在父母的肩上,父母在子女的生长发育过程中一定要当好监测人。2~13岁是治疗矮小的黄金时段。一旦孩子的骨骺闭合,家长只能抱憾终身。但很多家长并不知道孩子身材矮小需要就诊来找出原因,他们认为可能“晚长”,把孩子的身高交给时间,或者花钱给孩子补充营养,使用所谓增高器械。这些盲目的措施往往耽误治疗,甚至适得其反。事实上,子女的生长发育需要父母定期监测,如果发现孩子比身边同性别、同年龄儿童平均身高低于2个标准差,或者患有其他生长发育疾病,应及时到专科医疗机构就诊,尽可能做到及时找出病因。 导致孩子矮身材的病因 1.生长激素缺乏或分泌不足即可出现身材矮小。由此原因导致的患儿矮小(生长激素缺乏症就是通常所指的侏儒症)最常见,如果不进行生长激素治疗,其成人后身高仅在1.30米左右。 2.遗传因素。遗传因素对孩子的身高起80%的作用,只有20%是外界的原因。另外,还有体质性青春期延迟,以及其他内分泌疾病等。 3.宫内发育迟缓。宫内发育迟缓是指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位数以下的新生儿,约有近有三分之一的患儿出生后持续生长迟缓,导致成年身材矮小。患儿呈现生长落后并有生长激素缺乏的情况,这部分儿童若不及时诊治,认知能力的发育也会受到影响。 4.性早熟导致孩子身高偏矮。性早熟患儿在早期,由于性激素提前大量分泌,此时生长速度比同龄同性别儿童明显加快,身高明显增加,而且骨龄比实际年龄提前。但是由于性激素的刺激,使骨骺提前闭合,患儿本应具有的正常生长时间大大缩短,导致成年后身材矮小。 治疗要趁早,时间最关键 根据研究表明,一些身高低于正常水平的孩子可通过注射重组人生长激素让身高达到潜在的遗传高度。但是专家提醒,治疗要趁早,时间最关键。孩子身高增长的前提是骨骺未闭合,越早治疗骨骺的软骨层增生及分化越活跃,孩子生长的潜力和空间越大,对治疗的反应越敏感,生长效果越好。 遗传基因不是身高唯一决定性因素为什么在生长发育期,有的孩子猛长个,而有的纹丝不动或生长极缓?为什么在学习上超前了,在身高上却落后了? 现就儿童身材矮小的原因举了个例子:父亲的身高162厘米,母亲的身高152厘米,他们的孩子却长到了182厘米。许多人会问这怎么可能呢?其实,相当一部分人还是老观念,简单地认为遗传因素对孩子的身高起到决定性作用,因此大部分孩子的父母都会持“认命”的态度。事实上遗传不是身高的唯一决定性因素。如儿童生长速度还与内分泌、生活习惯、营养状况都有密切关系。也就是说,后天因素如果控制得好,孩子可以多长10厘米~20厘米。 据统计,青春期前年生长速率低于5厘米,青春快速增长期年生长速率低于7厘米(女孩)或9厘米(男孩),则可视为生长过缓。但许多家长缺乏这方面的知识。只有少部分家长意识到这可能是由某些疾病引起。还有接近半数的受访家长把孩子偏矮的原因归结于“晚发育”和“挑食偏食”。 建议家长应密切关注孩子的成长过程,从饮食、运动、睡眠方面为孩子创造条件,更好地促进孩子的生长发育。饮食方面,建议适当增加鱼、奶、蛋、肉、豆等富含蛋白质、卵磷脂的食物,以利大脑发育和身体生长;还要多吃新鲜蔬菜、水果,以利新陈代谢和骨骼生长。尽量增加孩子参加户外锻炼的机会,选择适合身高增长的运动以及能够保证运动强度的有氧运动。同时,孩子的生长发育还和睡眠关系密切。生长激素的分泌高峰是在深睡眠出现的,所以处于生长期的青少年要合理安排好功课,白天适当锻炼,千万不要熬夜。 矮小症也是可以通过一定手段来改善的。首先要做一系列相关检查:包括常规检查、甲状腺功能、生长激素、染色体检查、骨龄和蝶鞍X线检查、其他特殊检查等,一旦确诊后可以通过定期注射生长激素来促进骨骼线性增长,目前这个也是促进骨骼线性增长的唯一药物。只有尽可能早发现,早治疗,这样才会更有效。
(导语)个子矮小,苦恼的不仅是孩子,还有家长。在医学上称为“矮小症”。当代医学的发展对矮小症已经有了评估体系,能够更好的给予干预治疗,让孩子的身高能够得到改变。据介绍,目前临床上一般用标准差法来判断身材矮小,即儿童身高低于同年龄、同性别、同地区、同种族正常儿童身高标准低于两个标准差,就可诊断为矮小症。生活中,如果孩子长期低于同龄人半个头、每年长高不到5cm,则可怀疑为生长发育迟缓。恩施州中心医院中医部(州民族医院)儿科主任陈沛伟说,随着生活条件的提高,现代人对健康的追求已不是简单的“不生病”,一个好的外形也至关重要,尤其是身高,决定着很多人的审美和自信。所以,近年来家长越来越关注孩子的身高情况。确实,成人的终身高主要取决于儿童期以及青春期身高生长的速度,儿童期及青春期若出现生长障碍,将导致成年后身材矮小。数据显示,从2008年开始,州中心医院中医部开始治疗“矮小症”患者,近千名患者的成功治疗表明了,矮小症不可怕,需要家长和患者只要做到早发现、早治疗和坚持系统治疗,大部分矮小患者都能恢复正常身高。州中心医院中医部目前的治疗水平研究达到省内先进水平。矮小,不可怕。可怕的是你不关注。1,两年多时间,我长了40厘米17岁,1.17米,这是令人苦恼的身高。对于恩施市芭蕉乡的男孩子谢某来说,是一个尴尬的身高,家里人也为此很焦急。不仅是学业的问题,更是成人之后的困境。幸运的是,亲人朋友中有一个在爱民医院上班,抱着试试看的态度求医。陈沛伟为其进行了系统评估,孩子就是生长激素缺乏症。一听说缺乏生长激素,家长害怕了。打激素会不会有副作用?怎么解决?陈沛伟的耐心解释让家长放下心来,打激素是家长和患者自己在家里注射,需要定期检测和评估防止副作用带来的负面效应,完全是可防可控。陈沛伟说,2008年,中国对矮小症患者出台了治疗指南。2011年,出台了0-3岁婴幼儿喂养建议。2013年,出台了矮小儿童生长激素应用指南。治疗都是按照国家规范进行,十分安全有效。谢某每天坚持注射生长激素,定期到医院检测,两年后,他长到了1.57米。这改变了他的人生。陈沛伟说,如果他不进行治疗,身高最多在1.2米左右徘徊。等长大成人之后,也就成了真正的矮人。2,矮小症治疗关键在“早发现、早治疗”“目前,我国儿童矮小症发病率约为3%,所有矮小人口中,3—15岁需治疗的患儿约有700万。但是,我国每年因矮小到正规医疗机构就诊的儿童不到30万名,而接受合理治疗的矮小儿童不到3万名,总体知晓率、治疗率严重偏低。”陈沛伟介绍,我国矮小儿童治疗并不理想,很多家长随意让患儿服用市面上的增高药品,不但没有长高,还会造成性早熟,所以亟需普及矮小症规范治疗知识,让患儿及早就诊。那么矮小症是什么原因造成的?陈沛伟说:“矮小症的发病与多种因素有关,但目前最主要的有四种,一是缺乏生长激素;二是膳食营养不均衡,很多儿童从小偏食,微量元素摄入不足,导致孩子身材矮小;三是缺乏运动和睡眠不足;还有一种原因就是由于很多疾病导致的,比如脑垂体病变等。”矮小症患儿小胡(化名)的讲述了自己“长高”的经历,他在小学六年级时被确诊为矮小症,当时身高只有1米26,而预估身高应该在1米65左右,在接受治疗后,19岁时,小胡的身高达到了1米80。当被问及治疗秘诀时,小胡感慨,“没什么天赋秉异,听医生的话最关键。”对此,陈沛伟表示:“决定孩子的最终身高,遗传因素占80%,根据父母身高,基本可以估算儿童在正常生长条件的终生高。根据公式:儿子身高(cm)=(父亲身高+母亲身高)/2×1.08;女儿身高(cm)=(父身高×0.923+母亲身高)/2,可以估算出小胡的终身高,应该在1米65左右,然而当时小胡患有生长激素缺乏症,如果不经过正规治疗,他的身高只能停留在1米2。”比预估的身高还要高,究竟是如何治疗的?陈沛伟说:“目前,临床上主要的治疗方法就是注射生长激素,然而这还需要根据患儿的实际情况进行诊断。但是,无论何种治疗方法,目前没有任何的口服药品能够起到增高作用,因此家长还需提高警惕,误被市面上的增高药品蒙骗。”另外,陈沛伟提醒:“在日常生活中,饮食、运动和睡眠成为儿童长高的最重要的三个要素。现在孩子一般很少有营养不良的情况,最需要警惕的是激素过多的食物导致性早熟,性早熟的孩子要提前长,但是最终生高往往不理想,运动方面可以多打打篮球,跳绳,都是有助于长高的很好的运动。而人体生长激素分泌的高峰期在晚上11点左右,所以10:30最好已经进入深睡眠状态。”陈沛伟说;“一般来说,女孩的骨龄超过14岁,男孩的骨龄超过16岁,骨骺已接近闭合,基本没有长高的机会了。越早了解骨骺闭合情况,越早干预,患者长高的可能性越大,只要做到早发现、早治疗和坚持系统治疗,大部分矮小患者都能恢复正常身高。因此,家长应坚持定期为患儿监测身高,应每三个月测一次,做一次评估。”3,矮小症,可以治疗的内分泌疾病!在生活中,很多孩子看上去要比同龄人矮小,但这并没有引起家长的重视,认为孩子到了青春期自然会长高,但专家提醒,家长千万别大意而错过孩子最佳生长期。矮小症是指身高低于同种族、同性别、同年龄正常人群-2SD或低于第3百分位数以下;通俗地讲就是一百个这样的孩子按从矮到高排队比排在最前面的三个人还矮,对矮小的患儿,须进行相应临床观察和实验室检查以利于正确诊断。家长如何评判孩子矮小:两三年都不用换裤子,小心孩子患上矮小症,针对初步判断孩子是否患矮小症,最简单的粗略的观察方法:一条裤子可以穿两三年。孩子总坐第一排,家长警惕孩子患上矮小症,如果你的孩子在班级总是坐在第一排,长的很慢,每年的生长速率低于5cm,与同龄孩子的差距逐渐拉大时,家长就要多加留意尽快把孩子带到儿科内分泌专科检查。矮小症可能导致孩子内向及情绪不稳定,因为身材矮小,90%以上的患儿有自卑心理,矮小儿童由于自卑的心理不愿与人交流,导致内心承受的压力无法宣泄、意愿无法表达,最后产生自闭,进而发展为抑郁。交往不良及社会退缩,学龄期患儿,由于矮小,怕遭同学讥笑而耻于与人交往,产生压抑退缩而变得孤立、离群,同学之间关系较差,并时有违纪行为,注意力不集中,甚至影响学习。孩子的未来,身材的高矮影响一个的升学、择业、参军、择偶等人生大事。发现孩子矮小怎么办?家长可以在家记录孩子的身高,从小做身高记录,记下每年身高增长值,一旦发现孩子落后同龄儿童半个头以上、一年内身高增长5厘米以下、长期坐在班级第一排,就应该意识到孩子可能是矮小,要及时到正规医院专门看生长发育的儿科或内分泌科来就诊,查明原因,及早治疗。因为骨龄与长高密切相关,所以骨龄半年至一年左右测一次,监测骨龄大小,知道还有多少生长空间。州中心医院中医部儿科陈沛伟主任强调:矮身材在临床上要“早发现、早诊断、早治疗”,孩子的年龄越小,骨骺的软骨层增生及分化越活跃,孩子生长的空间及潜力越大,药物促生长效果越好;3-12岁是矮小症治疗的黄金时间。矮小的孩子只要治疗及时并坚持系统的治疗,一般都会获得较为理想的终身高。家长发现孩子身高偏矮或提早发育都要及时到正规医院生长发育专家处就诊,避免错过最佳时机而耽误治疗,骨龄不等人,切忌持观望状态再等等,那么长高的机会就这样“等“没了。恩施自治州民族医院儿科儿科是鄂、渝、湘、黔地区规模较大、设备较齐全、技术力量雄厚、历史悠久的专业科室,为湖北省临床重点专科。特别在矮小症及性早熟等方面特色彰显,目前矮小症、性早熟已成为我院的特色专科。在矮小症、性早熟诊治方面广泛应用垂体复合刺激试验、GH-IGF1轴功能检测评估、染色体核型及基因分析、GnRH刺激试验、GH及GnRHa规范化治疗以及应用中医药治疗生长发育障碍性疾病方面取得了很好地效果,优势突出,在省内及武陵山区享有盛名。地址:恩施市航空大道178号电话:0718——8243282住院部8244357门诊部
1、人工养殖的动物类食品 摄入过量的动物类食品,不仅易造成儿童肥胖,同时也摄入了过多的动物饲料中的添加剂。现在市场上所出售的,绝大部分是用拌有催熟剂的饲料喂养的,包括肉鸡、猪、牛、羊肉以及养殖的鱼虾等。性早熟的孩子可以吃些海鱼海虾及适量的牛肉。2、反季节蔬菜和水果 冬季的草莓、葡萄、西瓜、西红柿等,春末提前上市的梨、苹果、橙和桃等。过于鲜艳的水果,常常是催熟剂诱发而成,也应注意避免。新鲜荔枝等食物,由于自身含有一定的类似人类雌激素物质,过量食用也有可能造成性早熟。3、可入药的大补类食品冬虫夏草、人参、桂圆干、荔枝干、黄芪、沙参等。中医指出,越是大补类的药膳,越易改变孩子正常的内分泌环境,造成其身心发展不平衡。其他如:蚕蛹、鸡胚、胎盘、蜂王浆、牛初乳、豆浆、花粉制剂营养滋补品常常含有较高的性激素,也中诱发性早熟常见原因。4、油炸类食品 炸鸡、炸薯条和炸薯片,其过高的热量以及食用油反复使用而致氧化变性,也是引发“性早熟”的原因之一,所以肯德鸡、麦当劳并不是好去处。调查显示经常食用油炸类膨化食品的儿童,“性早熟”的可能性是普通儿童的2.5倍。5、某些儿童口服液市场上很多标榜“长高长壮或增加食欲”的补剂和口服液,相当部分含有性激素成分。还有一些保健品,蛋白粉之类,除非患有一些特殊疾病,否则正常儿童没有必要去用。另外,补充微量元素的药品或保健品也不能排除诱发性早熟的可能。微量元素决不是多多益善!6、其他除了食物、补品、保健品之外,还有一些可能诱发性早熟的原因,如:光照过度,特别是夜间长时间光照会影响大脑中的内分泌器官松果体的正常工作,可能导致促性腺激素的提前分泌,从而导致性早熟;大量使用化妆品;不良信息的泛滥(包括文字信息、媒体信息、网络信息、手机信息、语言信息等);环境污染;含氯类农药的过量使用等,也是造成性早熟增加的重要原因。另外,就避免让儿童接触到避孕药,这更是性早熟的危险
一青春发育异常(一)女性同性性早熟症[定义]:女童8岁前出现女性性征发育, 或10岁前月经初潮。[病因与分类]:大致分为两类:1 真性或依赖于GnRH性性早熟:因中枢神经系统(CNS)下丘脑-垂体-卵巢轴过早激活,所致。其过程与正常青春发育相同。引起过早激活的原因有:(1) 特发性或体质性性早熟症:其原因未阐明。(2) 脑性性早熟症:较少见。如下丘脑后部灰结节错构瘤、颅咽管瘤等。其他CNS异常如放疗或外伤、炎症、脑积水、蛛膜下囊肿等。有报道真性性早熟症中,60%为特发性,16%为下丘脑错构瘤,其余为其他CNS异常。(3) 先天性肾上腺皮质增生症:若在4-8岁后才治疗,则解除了雄激素对中枢的反馈抑制后,可引起GnRH、Gn分泌增加及真性性早熟。(4) 原发性甲状腺功能低减:因过高的TSH对FSH受体的交叉作用而引起,此类病人有高泌乳素血症及泌乳,无生长加速。2假性或不依赖于GnRH性性早熟:因外周来源的雌激素过早分泌引起。其原因有:(1)卵巢多发性滤泡囊肿:最为常见。正常4~8岁女童尸检及B超声检查时,可观察到卵巢多发性微囊,直径、胰岛素抵抗等遗传因素的影响,就可能引起功血或多囊卵巢综合征(PCOS)。 患者卵巢内卵泡发育不规则,血雌激素水平呈不规律的波动;不诱导血LH峰;无黄体形成,孕酮水平低下,使子宫内膜持续增殖甚至增生,出现不规律脱落,发生雌激素撤退或突破性出血,而引起出血增多或持续不断、不可预计。[临床表现]:出血类型决定于血清雌激素水平及其下降的速度,出血量可少可多,持续与间隔时间可长可短,病程缠绵。同时可有贫血、多毛、肥胖、泌乳等。一般不伴有痛经。盆腔检查正常。BBT单相型。血清E2浓度相当于中、晚卵泡期水平,无周期性变化。P浓度<3ng/ml。单次 LH及FSH水平正常或LH/FSH比值过高,周期性高峰消失。子宫内膜活检病理检查可呈增殖、单纯增生、复合增生、内膜息肉或非典型增生, 无分泌期表现。偶可并发子宫内膜腺癌。[诊断与鉴别诊断]1 详问月经史,确定患者有异常子宫出血, 并须持续相当一段时间. 询问时应了解月经症状的演变及病程。相关症状: 第二性征、生长情况、泌乳、体重、毛发变化、性生活等。曾行的检查及其结果,曾接受的治疗及其效果,尤其是最近1-2个月来的用药情况2 除外器质性疾病:包括除外非生殖道(泌尿道、直肠肛门)及生殖道其它部位(宫颈、阴道)的出血,除外全身系统性疾病,主要是血液病:血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。除外生殖系统器质性疾病: (1)妊娠并发症(2)肿瘤:子宫肌瘤(黏膜下)、卵巢分泌雌激素的性索间质瘤。(3)子宫内膜炎。(4)生殖道创伤、异物。除外医源性出血: 性激素服用不当。全身体检及盆腔检查、全血相检查、酌情选择凝血功能、血hCG测定、甲状腺功能、超声检查,必要时诊断性刮宫或子宫内膜活检病理。 3确定无排卵及病因:根据BBT、择时作血孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T测定。[处理]:1止血(1)孕激素内膜脱落法 常用肌注黄体酮20mg/d,连续3-5天;或安宫黄体酮(MPA)6-10mg/d,连续10天。只能用于血红蛋白>70g/L的患者。为减少撤退出血量,可配伍丙酸睾酮25mg/d。在撤退出血量多时应卧床休息,给一般止血剂,必要时输血, 不用性激素。(2). 雌激素内膜生长法 只适用于青春期未婚患者及血红蛋白<70g/L时。一般采用肌注苯甲酸雌二醇(E2B),可从3~4mg/d开始,分2~3次注射。若出血量无减少趋势,逐渐加至8~12mg/d。也可从大剂量开始,止血收效较快。同时积极纠正贫血。血止2~3天后可逐步将E2B减量,速度以不再引起出血为准,直至1mg/d时即不必再减,维持至用药20天左右,或血红蛋白已高于80g/L时,再改用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落,结束这一止血周期。本法不宜频繁使用。重在预防再一次严重出血。(3) .一般止血治疗有辅助作用。常用的有: 维生素K4或维生素K3、止血敏(止血定)、氨甲环酸(妥塞敏)、维生素C、安络血、立止血等。(4) 诊断性刮宫 对未婚患者一般不用。2诱导排卵或控制月经周期出血停止后应随诊,测BBT。择时检查血清生殖激素浓度。可周期性用孕激素使内膜按期规则脱落。对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗。不宜用氯底酚。对血液病所致子宫出血则应明确其类型,根据不同预后选用长期内膜萎缩治疗或手术切除子宫或子宫内膜。若有子宫内膜单纯增生或复合增生, 仍然可在周期后半期用孕激素控制周期. 但有非典型增生时,应根据病变程度(轻、中、重),患者年龄决定治疗方案。[预后]:无排卵型青春期患者最终能否建立正常的月经周期,与病程长短有关。发病4年内建立正常周期者占63.2%,病程长于4年者可能合并PCOS。三.多囊卵巢综合征(PCOS)[定义]:指青春期发病,卵巢泡膜细胞良性增生引起雄激素生成过多,造成月经紊乱、持续排卵障碍、高雄激素症、卵巢多囊样变等表现。多囊卵巢(PCO)与PCOS是两个不同的概念。PCO只是一个形态上的体征,任何引起体内雄激素分泌过多, 腺体外雌酮生成增多的疾病都可引起PCO。据估计育龄妇女中PCOS的患病率为5%~10%。[临床表现](一)、症状与体征月经初潮后不规则月经持续存在。以稀发月经最常见,继发闭经及功能失调性子宫出血次之,偶见原发闭经及规律的无排卵月经。绝大多数患者无排卵,少数可稀发排卵或黄体功能不足。高雄激素症状有:多毛(发生率约70%)、痤疮、偶有阴蒂略大,或稍见喉结突出。肥胖:发生率约为50%。若以腰围与臀围的比值(WHR)为指标,WHR>0.85为上腹部肥胖或男性肥胖。黑棘皮症:颈后、腋下、外阴等皮肤皱折处成灰棕色、天鹅绒样、片状、角化过度的病变,色素加深。是严重IR的一种皮肤变化。(二)、血激素改变高雄激素血症:血清T、DHT、雄烯二酮(A2)、脱氢表雄酮(DHEA)及其硫酸盐(DS)水平皆可升高,SHBG降低使FT增高多。高雌酮(E1)血症:血E2量相当于正常早、中卵泡期水平。高雄激素在外周脂肪组织转变为E1,血E1水平增高,E1/E2浓度比>1。血LH、FSH水平比例异常:PCOS患者卵泡期血LH明显高于正常妇女。FSH相对低下,致使LH/FSH比值增高至2~3以上。LH/FSH周期性高峰消失。但肥胖患者可不高。高胰岛素血症: PCOS患者与年龄、体重匹配的对照比较,有高胰岛素血症。瘦PCOS患者中高胰岛素血症约占30%,肥胖PCOS患者中则约75%。葡萄糖耐量试验(OGTT)后,血胰岛素反应高亢,血糖反应正常。当胰岛β细胞功能耗竭时,出现糖耐量低减或糖尿病。高 PRL血症 约10%~30%PCOS患者有轻度高PRL血症(三)、B超声检查PCO征PCOS妇女卵巢体积>10ml,平均卵泡数>10-12个,卵泡直径2~8mm。根据卵巢体积和卵泡直径鉴别PCO与正常卵巢,敏感性为92%,特异性为97%。(四)、临床分型1999年Yen提出非肥胖PCOS是真正的PCOS,GnRH-LH、GH-IGF1系统分泌亢进为主要病理生理变化;而肥胖PCOS患者GnRH-LH系统的病理生理改变受到肥胖的修饰,加上高胰岛素的作用,构成PCOS的变异类型。此外,Kahn(1976)发现胰岛素抵抗与黑棘皮病同存,称为“高雄激素耐胰岛素黑棘皮综合征(HAIR-AN综合征)。常见于年轻妇女,有极严重IR与高胰岛素血症、不同程度的高雄激素血症、卵巢PCO或卵巢间质细胞增殖,黑棘皮改变。(五)近期及远期合并症妊娠合并症:PCOS与非PCOS患者比较自然流产率、妊娠期糖尿病的比率增高。代谢综合征包括:高血糖或糖耐量减低(IGT)、TG增高、HDL-C降低、高血压、中心性肥胖、以上5条中具备3条时即可认为有代谢综合征。核心是IR,是心脑血管病、高血压、糖尿病的共同高危因素。IGT或非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM)患病率增高。子宫内膜增生及癌的危险增加。[病理生理] (一)生殖轴障碍GnRH /LH脉冲分泌异常导致Gn分泌不协调:PCOS妇女无论肥胖与否,GnRH /LH脉冲频率都增高。非肥胖PCOS妇女GnRH /LH脉冲分泌振幅也增大,使24小时LH平均水平升高3倍,LH/FSH比值>2-3。肥胖对GnRH-LH脉冲分泌幅度的增高有负面影响,使LH水平升高甚少或不高,LH/FSH比值可不高。PCOS患者GnRH/LH脉冲发生器加速可能是患者固有的缺陷,或持续雌激素缺乏孕酮的作用。LH-泡膜细胞系统功能亢进: PCOS患者过多的雄激素来自卵巢。与细胞色素P450C17α酶功能亢进有关。过多雄激素在外周转化为过多的雌酮,雌酮又刺激垂体对GnRH的敏感性增高,LH分泌更加增多,形成了恶性循环。E1腺外生成量无周期性变化,形成对下丘脑垂体异常反馈信号,导致无排卵及无孕酮对抗。FSH-颗粒细胞系统功能受阻:PCOS优势卵泡选择受阻。卵泡颗粒细胞数目少,缺乏芳香化酶活性。但在体外,这些颗粒细胞对FSH反应正常,可能PCOS卵泡局部存在FSH、IGF 抑制物,阻断了芳香化酶的激活。研究证明PCOS卵泡液中IGFBP-2高,IGF-Ⅱ低,IGFBP为阻断FSH作用的物质。可能与高雄、高胰有关。(二)代谢障碍选择性胰岛素抵抗(IR)是指外周组织对胰岛素(INS) 糖代谢的调节作用敏感性降低,引起代偿性高胰岛素血症。但对INS促分裂作用敏感性正常。发生机制尚不清楚,可能继发于胰岛素作用途径中多个环节异常,如酪氨酸激酶活性、GLUT4运载效率及抑制脂溶能力减低,丝氨酸磷酸化过度,引起信号传递系统功能障碍。高胰岛素血症直接刺激PCOS卵巢间质细胞生成过多T。胰岛素与IGF-I协同,放大泡膜细胞LH诱导的雄激素生成。胰岛素促进分裂,直接引起多卵泡及卵巢增大。高胰岛素抑制肝脏SHBG、IGFBP-1的合成,增高FT及游离IGF-1水平。高胰岛素还促进PCOS细胞色素P450c17α酶活性。可能促进垂体LH脉冲分泌幅度增大。卵巢对胰岛素调节性激素生成的作用仍敏感,可能胰岛素与卵巢IGF受体结合发挥作用。或高胰岛素引起卵巢源高雄激素生成的信号传递系统与胰岛素促进葡萄糖运送的信号传递系统不同。生长激素(GH)轴功能异常人卵泡及黄体有GH受体基因的表达。GH通过GH受体或IGF-I受体介导,有放大LH诱导的泡膜细胞雄激素合成及FSH诱导的颗粒细胞E2、IGF-Ⅱ合成的作用,提示GH及IGF-1为Gn的促进物质(co-gonadotropin)。但人类GH、IGF-1对卵泡发育并不绝对必要,因为GH受体异常导致IGF-1缺乏引起的Laron型矮小症患者仍可自然怀孕。非肥胖PCOS妇女24小时GH脉冲分泌平均振幅增加30%。GH介导IGF-1在颗粒细胞中的作用因局部存在FSH的抑制物质而受到阻断。但GH刺激生成的IGF-1却通过旁分泌作用于泡膜-间质细胞,与LH协同,增加A2的生成。因此,高GH及伴随的高IGF-1,与高LH协同,成为非肥胖PCOS患者发病的环节之一。相反,肥胖的正常妇及PCOS妇女表现一种低生长激素状态,24小时GH的脉冲振幅、平均GH水平及GH对GHRH、L-DA反应皆降低50%。但肥胖妇女有高胰岛素血症、低GH使脂肪分解受抑制,更加重肥胖。脂肪代谢异常。约40%PCOS患者有内脏型肥胖、血TG升高、HDL-C降低。有研究显示PCOS患者,不论有无肥胖,腹部皮下脂肪对儿茶酚胺抵抗,脂肪分解减低;相反,内脏脂肪分解却增高,引起游离脂肪酸增多,进而加重胰岛素抵抗。一些新的脂肪激素或细胞因子在发病中的作用尚不清楚。(三)肾上腺皮质功能异常青春发育前2年,肾上腺重量及皮质厚度增加,肾上腺雄激素合成分泌增多,临床上表现为血DHEA、DS水平升高,到20-30岁时达峰,称为肾上腺功能初现。其机制可能为肾上腺局部选择性增加17,20碳链酶活性,而17α羟化酶活性并不增强。已发现50%~60%的PCOS患者血清DHEA、DS水平升高,可被地塞米松(DEX)抑制,ACTH刺激。已确认P COS患者中有两种类型的肾上腺功能异常:(1)细胞色素P450C17α酶,17,20碳链酶功能亢进。(2)肾上腺雄激素对正常水平的ACTH过度敏感。这与肾上腺功能初现的改变类似。因此,PCOS的发生系肾上腺功能初现亢进所致。PCOS肾上腺功能异常的原因至今仍不明。有认为PCOS高雄激素状态、高雌激素(E1)状态,影响肾上腺内微环境,改变酶活性而引起。肾上腺雄激素过多也影响卵巢内微环境,引起卵巢雄激素生成过多。[发病机制](一)肾上腺功能初现亢进(二)下丘脑GnRH脉冲发生器异常(三)卵巢外Gn的促进物质(Co-gonadotropin):Poretsky(1994)研究胰岛素、HCG、胰岛素加HCG注射对大鼠卵巢形态的作用,发现单用胰岛素后,虽然胰岛素水平升高,卵巢无改变;单用HCG则卵巢稍增大,有小囊肿形成;用胰岛素加HCG后引起了PCO及无排卵。以上提示高INS与高LH是两个独立的原发因素,协同作用与PCOS的发病有关。(四)遗传和环境因素:PCOS患者有家族群聚现象,家系分析得出常染色体显性和X连锁显性等不同遗传方式的结论。高雄激素血症和(或)高胰岛素血症可能是PCOS家族成员患病的遗传表型。实验研究也表明:PCOS卵巢和肾上腺细胞色素P450c17α酶活性亢进、胰岛素受体后信号转导途径异常及下丘脑GnRH / LH脉冲发生器异常等均可存在遗传背景。迄今为止尚未发现特异的PCOS基因,但PCOS相关基因已见报道,PCOS更像多个基因作用的结果,环境因素与PCOS发病也有关,孕期暴露于高雄激素环境的雌性大鼠,成年后发生不排卵和多囊卵巢。肥胖﹑多毛的PCOS妇女卵巢雄激素分泌过高与出生时过重和母亲肥胖有关。[诊断与鉴别诊断]2003年美国与欧洲生殖协会专家会议认为PCOS诊断标准是高雄激素症、排卵异常、B超PCO征三项中必须具备二项,同时必须除外其他原因的高雄激素血症。须鉴别的疾病包括.皮质醇增多症(库欣综合征)、先天性肾上腺皮质增生,21羟化酶缺乏型、卵巢分泌雄激素的肿瘤、高催乳素血症、甲状腺功能异常、特发性多毛症、药物性高雄激素症。[治疗]调整月经周期,防止子宫内膜增生和癌变:孕激素: 可于周期第16-19天用MPA 6 mg/d,10天,停药后等待撤退出血;为治疗子宫内膜增生:单纯或复合增生则MPA可加到10 mg/d,10天。疗程很长,可间断使用。非典型增生者应根据病变轻重要求决定治疗方案。可用更高效的孕激素,如左诀诺孕酮2-4 mg/d、己酸孕酮500 mg/周。孕酮试验阴性则与雌激素序贯合用,诱导人工月经。口服避孕药含雌激素有助于升高SHBG,减少游离T的组分。妈富隆(marvelon)为每片含炔雌醇30μg,地索高诺酮150μg。复方醋环丙孕酮(CPA,商品名达英-35):每片含炔雌醇35μg和CPA 2mg。 CPA可在靶器官对抗雄激素作用,能有效缓解高雄激素症状。但长期用要监测代谢和凝血指标。肥胖及胰岛素抵抗的治疗减轻体重:1、饮食控制低热量,低糖、脂肪饮食。2、体育锻炼:长期坚持,每天持续半小时以上,对预防心血管病危险也有利。胰岛素增敏剂:1 二甲双胍(metformin):药理作用为(1)抑制肝糖原异生及肝葡萄糖的输出。(2)提高外周组织对葡萄糖的摄取及利用,降低血胰岛素水平,而不影响胰岛素的分泌,可使高血糖降低,但不使正常血糖下降。(3)直接抑制人卵巢泡膜细胞雄激素的生成。二甲双胍治疗肥胖与非肥胖 PCOS患者有安慰剂对照的研究结果显示:二甲双胍组血胰岛素水平降低。GnRHa刺激的LH、A生成减少。月经、排卵恢复,甚至妊娠。血LH、LH/FSH比下降,FSH上升。总睾酮、游离睾酮、雄烯二酮下降。SHBG、IGFBP-1上升。二甲双胍予治疗1月后再用氯底酚促排卵,成功率远较安慰剂组高。本药属于B类药。但尚缺乏人类妊娠早期安全性资料。二甲双胍还可能纠正血脂异常、有一定降血压作用、减低血PAI-1水平,对体重影响的报道不一致。副作用有厌食、腹泻、恶心、上腹不适等,一般轻微,餐前或餐中服用可减轻之。一般不引起低血糖。对血清肌酐高于15mg/L、心衰、糖尿病酸中毒、肝肾疾患者慎用。2、噻唑烷二酮类:是过氧化体增殖激活受体(PPARg)高度选择性和强力的激动剂,能通过结合PPARg,引起调节胰岛素效应有关的多种基因的转录,从而提高胰岛素的敏感性。有罗格列酮(商品名文迪雅),有报道PCOS患者口服罗格列酮4mg/日,2月后月经恢复,胰岛素敏感性改善,总T及FT下降;5个月后妊娠并顺利分娩。罗格列酮不适用于肝功不良、Ⅱ型糖尿病或酸中毒、心功能不良水肿患者。属于C类药物,动物实验能使胎儿发育延迟,故妊娠哺乳妇女及18岁以下患者不推荐服用。不良反应有轻-中度贫血和水肿,不建议与二甲双胍合用。虽然胰岛素增敏剂的以上效果令人鼓舞,但在推荐作为临床一线治疗前,仍然需要进行多中心更大样本的前瞻性随机对照研究,以进一步确认其疗效、适应证及安全性。促进生育:略多毛与痤疮的治疗多毛轻、不影响排卵及月经不一定需治疗。PCOS者多毛重时,常因心理和美容问题要求治疗。多毛症治疗需至少6个月才有疗效。长期用药应防止药物副作用。*雄激素受体拮抗剂:醋环丙孕酮(CPA):与雌激素配伍,即达因-35。炔雌醇可以抑制皮肤5α还原酶,升高SHBG,使疗效更显著。达因-35可用于治疗高雄激素血症及多毛,同时有避孕作用。有报道达英-35治疗3月后,痤疮消失。长期用药多毛可消失或减轻。卵巢体积缩小,每侧卵巢小卵泡数下降。血LH、FSH、E1、E2、T、A2、DS下降,SHBG增加,INS、PRL、葡萄糖、肝肾功能均无变化。但长期应用应注意对糖代谢、血脂、肝功的影响。螺内酯(安体舒通) 是醛固酮拮抗剂和利尿剂,又是抗雄激素药物。可每天口服一次。大部分患者需50~100mg/d。肾功能不全及高钾血症者禁用。自低剂量起应用,每个剂量的第1~2周,必须监测血压及电解质,防止高钾低钠血症。初用时有暂时的利尿作用,以后有不规则出血。PCOS闭经或月经稀发患者可见到正常月经恢复,少数可见到LH下降,但一般血清睾酮、双氢睾酮、雄稀二酮、DS均无变化。用药期间应避孕,以免影响胎儿生殖器官的发育。一般建议与口服避孕药同时服用,可增加对多毛的疗效。物理治疗:有采用紫翠宝石激光(Photogenica Apogee 40 T10 激光机),波长755um,作用是破坏毛囊,以达到治疗多毛的目的。多毛广泛时须分次进行。照射时间为千万分之一秒,故皮肤不留疤痕。预防远期并发症长期无排卵的PCOS患者应当坚持口服避孕药,或周期性孕酮撤退出血,定期B超测子宫内膜厚度,预防子宫内膜增生或癌变。促排卵药物的应用不能过度。控制饮食,坚持适合个人的锻炼。防止热量过剩和肥胖。对肥胖患者应检测尿糖、血糖,预防Ⅱ型糖尿病发生。四.青春发育异常及月经失调的预防母亲孕产期保健:注意营养,定期规则产前检查,预防难产。尽量避免服药,行必要的优生筛查。一般保健: 合理饮食、适当锻炼、适当控制体重、不盲目减肥。劳逸结合,心理状态保持开朗乐观。使用儿童专用的护肤用品。不随意食用补品或保健品。经期卫生: 严禁性交,盆浴,游泳;卫生巾清洁,勤换;勤洗外阴;少吃生冷;注意休息,避免剧烈运动及重体力劳动性生活 反对性乱及不洁性行为;严格避孕、避免计划外怀孕及人工流产
青春期快速生长期间如何才能发挥最大的生长潜能?正常人的生长过程中有两个身高快速增长的阶段-即所谓的生长高峰期:婴儿期和青春发育期,出生的第1年身高可增加25cm,第2年12cm左右,而在青春发育期,孩子可以平均每年增高7-10cm,该期持续大约有三年,在此期间总共增加25-28cm左右。这两个时期是决定孩子们成年后身高的关键时期,但这个时期孩子的生长受到各种环境条件的影响,则最终会影响了孩子遗传所决定的生长潜能的发挥,另外二者相比较,青春发育期更重要,因为当婴儿时长个受到影响时,只要及时纠正影响身高增高的各种因素,最终孩子还有充足追赶生长的时间,最终还有可能赶超同龄的小伙伴,而青春发育期,孩子的骨骼已经逐渐接近成熟,青少年追赶生长的能力在此时受到限制,一旦错过这个增高的黄金时期,则悔之晚宜。那么在青春期快速生长期间如何才能发挥最大的生长潜能,最终达到理想的身高呢?充足均衡的营养随着城市生活水平不断提高,孩子们的生长出现了两个极端,有的“膘肥体胖”,也有的“骨瘦如柴”。两者都是营养不均衡的表现,在“成长期”就容易导致孩子不长个。很多家长认为孩子要吃得多,吃得好,就会发育得快,长高个。于是经常喜欢强迫孩子吃这吃那,补东补西,挖空心思让孩子多多地吃这吃那,甚至当孩子出现偏食、拒食时,家长又采取许愿、哄骗、训斥、打骂等方式,来强迫孩子进食,其结果,往往导致孩子产生反抗情绪和恐惧、厌恶进食的心理,久而久之很容易造成营养不良,使正处于生长发育期孩子的健康受到影响。因而,当孩子出现偏食、拒食时,不一定要强迫其进食。家长一定要根据孩子生长发育的特点,结合具体情况,科学地拟定食谱和合理地安排膳食,为孩子建立饥饱规律,为使孩子有饥饿感,应做到每日三餐定时,不要因一餐不饱怕饿着就给零食填肚子。睡眠充足,生活有规律,多到户外活动,如做游戏、散步、游泳等都会增加孩子的饥饿感。并为孩子创造一个良好的能够激发孩子食欲的用餐环境,让孩子心情愉快地、津津有味地进食。不要用“不吃菜要生病打针”等语言恐吓孩子,使孩子对吃菜产生恐惧心理和厌烦情绪。也对有拨弄食物而又不进食的孩子,不要严加责备,而应多予以耐心帮助,使孩子树立自觉吃饭的信心。在青春发育期保证孩子们生长发育的基本原则是均衡饮食,在保证各种营养素量充分以外,注意饮食的合理搭配和多样化,在膳食结构中,要有甜有咸、有荤有素、有粗有细。单吃牛奶、鱼肉、鸡蛋、营养虽好,但容易便秘;单吃蔬菜瓜果,不仅易饥饿还可导致营养不良。终日奶糖、巧克力、瓜果,会扰乱饥饱规律,影响消化功能、降低食欲。因此,膳食必须平衡不能顾此失彼。孩子们的饮食中,蛋白质要不低于每日摄入热量总量的20%,动物蛋白占摄入蛋白量的1/3-1/2,多吃豆制品,13-18岁,每天蛋白摄入量需要80克以上。青春发育期间每天主食摄入量不低于500克/日。每日钙摄入量为1000-1200毫克左右,奶制品,鱼类,豆制品是补充钙理想的食品。适当的多吃蔬菜和水果。另外要注意的是不要用成人的色香味标准来衡量、评价孩子饮食的好与差。合理的运动锻炼在保证营养供给充足的前提下,运动是促进身体发育和增强体质的最有效的方法。运动锻炼对身体各系统都有积极作用,通过运动可以消除疲劳,使头脑清醒,思想敏捷。运动可以增强心肺的功能。充足的氧气供应和强有力的心脏是青少年健康体魄的重要基础。长骨的生长决定了青少年的身高,运动可以显著刺激垂体分泌生长激素,从而促进骨骼的生长,运动本身并不能使遗传预定的身高增加,但是运动可以促进遗传潜力得到最大限度的发挥。另外运动锻炼还可以增强人体免疫功能,提高对外来病菌的抵抗力,锻炼的同时还进行日光浴和空气浴,增强机体对周围环境的适应能力。据研究报告运动的孩子比不运动的孩子至少高2-3cm。目前认为有助于身高增长的运动包括弹跳运动 如跳绳,跑步等有助于四肢运动,伸展运动如单杠,仰卧起坐,体操等则有助于骨骼的伸展;以及全身性运动如篮排球,羽毛球和游泳等,有助于全身骨骼伸展和延长。青少年正值学知识和升学考试的关键时期,不少孩子与家长往往抱怨,没有时间运动,但是老话说,磨刀不误砍柴功,大部分孩子和家长还是对运动锻炼的重要性认识不够。另外青少年应当根据年龄、兴趣等来选择运动项目,在安全的前提下进行体育锻炼。充足的睡眠据体内研究发现促进人体长高的激素生长激素在睡眠状态下的分泌量是清醒状态下的3倍左右。在临床实践中常常发现那些睡眠不深,容易被惊醒或经常做梦,睡眠质量较差的孩子往往生长速度较慢。睡眠不安经常与身体不适或某些疾病,如呼吸道或消化道炎症或寄生虫疾病,另外也与孩子们的脑发育尚不完全,尚未形成规律的作息时间以及与其不良睡眠习惯有关。据国外一项调查显示看电视或玩游戏时间过长,可以导致孩子夜间出现失眠或睡眠不安,当每天看电视时间超过1小时,则孩子们在睡觉时可出现辗转反侧,腿抽动,甚至有的孩子可以出现癫痫样发作。目前临床医生总体认为优质睡眠可以使身体和大脑得到充分休息,保证充沛体力,有良好的精神状态和食欲,再加上睡眠时肌肉得到充分放松,有利于关节和骨骼的伸展,这些均有利于孩子们的身高增加。故有研究者认为保持充足的睡眠有利于长高。每人所需要的睡眠时间可以因年龄而不同,新生儿需要14-20小时睡眠,1-6岁儿童则需要睡11-14小时,7-10岁则需10小时,青春发育期快速生长期间要求保证9-10个小时的睡眠。为了保证孩子们有充足和优质的睡眠,家长需要注意保证睡眠环境安静和光线较暗,室温不宜过高;养成严格和固定的作息时间,有利于培养孩子们的生理睡眠周期;家长要起模范带头作用,避免熬夜;睡觉前不要进食过饱,也避免喝过多的水,尤其是甜的饮料;睡眠前不宜进行激烈的运动;在节假日尤需注意看电视或玩游戏时间不宜过长;白天睡眠时间不宜过长。
1.患者注射GH后,出现注射部位出血如何处理? 解答:a.当注射器拔出后,针眼处仅有皮外出血时,说明注射时扎到皮肤小的毛细血管;家长和患者不要紧张,因为不会对患儿身体造成伤害,也不会影响 GH疗效。b.当注射器拔出后,针眼处有皮外和皮下出血时,说明注射时扎穿皮肤小的毛细血管, 第二天用温毛巾热敷5-10min(夏天不需要热敷),连续3-5天即可消失,下次注射GH要避开皮下出血部位;家长和患者也不要紧张,因为不会对患儿身体造成伤害,也不会影响GH疗效。c.因BD针针尖比诺和笔的粗且长,所以BD针注射时注射部位出血的情况稍多一些,但都比较少见。d.注射完拔针速度太慢易出血,应迅速拔针。2.患者注射GH时把药打到皮内鼓起包如何处理?解答:a.患者注射GH时,由于进针角度太小药注射到皮内,无需处理,让皮肤自行把药吸收,不会影响GH疗效,不会对患儿身体造成伤害.b.GH注射时正确的进针角度为45度,注射到皮下.c.针进入皮下,但注射GH速度太快易鼓起包,每次注射需3-5分钟。3.误把产品说明书核对日期当成生产日期? 解答:产品说明书核对日期不是GH的生产日期,GH生产日期在外包装上。4.水剂注射时因温度低,注射后会引起疼痛或麻木(秋/冬常见)?解答:a.注射前提前30分钟从冰箱取出;并用手暖一暖;b.疼痛可能是注射速度快引起,应缓慢注射;c.如锐痛因注射刺激到皮肤末梢神经,此时可以拔针换注射部位;d.注射前使孩子精神放松,可避免注射疼痛。5.注射一段时间后出现关节疼痛或肌痛?解答:a.剧烈运动或运动量突然加大后可能出现,应减少运动量,适量运动即可。b.可能是生长激素水钠储留的生理作用过强所致,痛疼较轻者不用处理,几天后症状消失,较重者可以较少生长激素的剂量或停药两天,待症状消失后继续用就不会再出现了。6.什么是甲状腺功能低下?GH治疗时出现甲状腺功能低下如何处理?解答: 亚临床甲状腺功能低下是根据实验室检查做出诊断的,此时患者尚未出现明显的临床症状或体征。亚临床甲状腺功能低下是指血清促甲状腺激素(TSH)水平超过正常值上限(0.45—4.5 mlU/L)而血清游离T4(FT4)浓度正常。是不是需要治疗要根据儿童具体的化验数值来作出判断。治疗多采用口服左甲状腺素钠,停用GH后甲状腺功能会恢复正常。7.GH治疗时出现血糖升高?解答:一般都是一过性升高血糖,而且会很快恢复正常;若持续血糖偏高要到医院复查,血糖高于10mmol/l则需胰岛素治疗,如需用150IU/d以上胰岛素仍不能有效控制血糖,应停用GH。8.GH治疗时出现水肿?解答:a.水肿的症状: 眼睑,面部,手背,脚背,下肢的水肿,颅内高压(如头痛、恶心、呕吐);b.能耐受的继续用GH,一般3~7天内症状消失;不能耐受的,需要减少生长激素剂量或停药,症状消失后恢复用药。9.GH治疗会加快骨龄吗?解答:国内外相关医疗机构及文献资料报道GH治疗不会加快骨龄。10. GH治疗会影响孩子的生育吗?解答: 因GH是正常人体本身就分泌的,是人体生长发育必需的;对生育期的女性,GH有促进排卵作用;对生育期的男性,GH有促进精子成熟作用;所以 GH治疗不会影响生育。11.GH会使孩子发胖吗?解答:GH是蛋白质,不是糖皮质激素,不会引起发胖;而且有局部降脂肪的作用。12.为什么在注射生长激素时,每一次注射点要与前一次注射点相隔两厘米?解答:GH治疗可局部降解皮下脂肪,尤其是腹部和肠大网膜的脂肪对儿茶酚胺介导的溶脂作用敏感,(如GHD皮下脂肪增多尤以腹部脂肪积聚,GH治疗后能使腹部脂肪消融),如果连续长时间注射同一点,可以出现皮下硬结。生长激素在降脂肪同时增加肌肉组织。因GH可降解皮下脂肪,所以患儿注射部位应常变动。13. GH治疗会引发糖尿病吗?解答:目前国内外相关文献资料报道GH治疗不会引发糖尿病。14.GH治疗会增加肿瘤的再发风险吗?解答:a.对肿瘤已治愈者,目前的数据未能表明GH治疗会增加肿瘤的再发风险;b.对正患肿瘤并正接受治疗者,原患肿瘤和继发第二肿瘤的发生率明显增加;c.新生肿瘤的发病风险:不会增加白血病等新肿瘤的发生。15.GH治疗后患儿体重增加?解答:a.是否有隐性水肿(有隐性水肿体重增加>500g/w);b. 因GH促进合成代谢,身高增长的同时体重也会增加。16.GH治疗时能预防接种吗?一般内科疾病治疗时可用药吗?解答:因GH是正常人体本身就分泌的, 所以GH治疗时可预防接种;一般内科疾病治疗时也可以用GH。17.感冒治疗时GH需停吗?解答:一般治疗感冒药物不影响GH疗效。18.有哮喘或过敏性鼻炎患儿用GH?解决:必需在专业小儿内分泌科医生指导下调整糖皮质激素的用量。注:糖皮质激素是GH拮抗药物,会影响GH的疗效。19 .患儿某一天忘记注射GH会影响疗效吗?要把漏打的GH量补上吗?解答:偶尔1天忘记注射GH不会影响疗效,不需要把漏打的GH量补上;尽量避免中间断药。20. GH用多长时间见效?解答: GH用3个月作为一个评估疗程,所以GH治疗满3个月要到医院复查身高、体重、甲功和血糖等,以便评价其疗效 。21.GH治疗疗效不佳的原因分析?解答:a. GH剂量是否够;b. GH粉剂产生抗体;c. 甲壮腺功能低下;d. 用糖皮质激素;e. 骨骺板闭合;f. 测量不准确;g. 有全身慢性疾病;h. GH治疗无效;i . 住校患儿是否坚持用G H。22.GH治疗到骨龄多大可停用?解答:当女孩BA14岁,男孩BA 15-16岁时,一般生长速率小于2cm/y ,为减轻家长经济负担可停用GH。23.骨龄多大不能用GH?解答:初次就诊,当女孩BA14岁,男孩BA15岁时,生长速率小于2cm/y ;此时患儿生长空间已经非常有限,一般不建议GH治疗。24.生长激素会不会抑制自身的分泌?解答:对于不能分泌或生长激素分泌不足患儿,要外源性补充;其次,由于补充的量为0.1-0.15IU/kg/d,是最小的有效剂量,不会形成负反馈作用而抑制自身GH的分泌; 0.15-0.2IU/kg/d也不会抑制自身GH的分泌。25.CPP患儿GnRHa和GH联用什么时候停用GnRHa ?解答:女孩BA≥12.5岁,男孩BA ≥ 13.5岁,停用GnRHa,只用GH。26.初诊CPP患儿不宜用GnRHa情况?解答:a. 女孩骨龄≥ 12.5岁,男孩BA ≥13.5岁;b.女孩初潮后或男孩遗精后1年; 以上情况单用GH。27. 患儿注射部位出现红肿,疼痛,发热,搔痒,面积有花生到鸡蛋之间的大小不等?解答:a. rhGH是用大肠杆菌分泌型基因表达技术生产的, GH纯度很高,通常无过敏反应;b. 以上情况多因对酒精或碘伏等消毒方式过敏所致,解决方法是更换不过敏的消毒方式。28. 患儿注射GH时为什么出现低烧?解答:a. 国外文献报道GH治疗可使极少数患儿易患上呼吸道感染和中耳炎,而出现低烧,一般症状较轻;随用药时间延长会消失,这类患儿对GH敏感,治疗效果理想。29. 患儿注射GH时为什么出现甲抗症状?解答:a. 国外文献报道GH治疗极少数患儿出现甲状腺功能亢进的症状,这类患儿本身有乔本氏甲状腺炎,是自身免疫性疾病.GH的生理作用之一增强机体免疫力(增强体液和细胞免疫),而与出现甲抗症状有关,但不是GH引起的乔本氏甲状腺炎.b.这类患儿治疗方案应在内分泌科医生指导下进行。30. 有乙肝和丙肝的矮小患儿能用GH治疗吗?解答:a.乙肝和丙肝是肝癌的高发人群,同时IGF-I有促进细胞有丝分裂和抑制细胞凋亡的作用,一般不建议GH治疗;b.乙肝和丙肝处于活动期,是一定不能用GH治疗;c.乙肝和丙肝处于稳定期,AST和ALT正常的,可以用GH治疗。 总结:目前市场上的生长激素百分之九十五以上是采用生长激素第五代技术生产,其分子量及空间结构与自身分泌的生长激素完全一样,加之高科技的生产水平决定了生长激素的高纯度,国家医药管理局、美国FDA及欧洲EMEA明确表明生长激素是治疗矮小症的有效安全的方法。
一、矮小症临床路径标准住院流程 (一)适用对象。第一诊断为矮小症(旧称侏儒症)(ICD-10︰E34.3)。(二)诊断依据。 根据《儿科学》(王卫平主编,高等教育出版社,2004版)、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》(中华儿科杂志,2008年,46:428-430)、《Pediatric Endocinology》(Mark A.Sperling主编,Saunders Elsevier出版社,2007年)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《小儿内分泌学》(颜纯、王慕逖主编,人民卫生出版社,2006年)。身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下,或低于两个标准差者(身高标准参照2005年九省/市儿童体格发育调查数据研究制定的中国2-18岁儿童身高、体重标准差)。(三)治疗方案的选择。根据《儿科学》(王卫平主编,高等教育出版社,2004版)、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》(中华儿科杂志,2008年,46:428-430)、《Pediatric Endocinology》(Mark A.Sperling主编,Saunders Elsevier出版社,2007年)等。1.孤立性生长激素缺乏症药物治疗:生长激素替代治疗。2.甲状腺素功能减低症:甲状腺素替代疗法。3.先天性卵巢发育不全症:一般骨龄12岁前生长激素替代治疗,12岁后联合或单独雌、孕激素治疗。4.联合垂体激素缺乏症:相应缺乏激素替代治疗。5.其他:对因、对症治疗。6.辅助治疗:运动、营养治疗。(四)标准住院日≤3天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10︰E34.3矮小症(旧称侏儒症)疾病编码。2.没有明确的矮小病因。3.达到住院标准:符合矮小症诊断标准,并经内分泌专科或儿内科临床医师判断需要住院检查治疗。4.当患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)甲状腺功能(T3、T4、TSH、FT3、FT4)、检查发现存在较严重的内科系统性疾病如肾功能不全、先天性心脏病等,需进行积极对症处理,完善相关检查,向家属解释并告知病情、导致住院时间延长,增加住院费用的原因等,并按相应路径或指南进行救治,退出本路径。
儿童的身材受到他们双亲身高的影响,根据双亲身高计算儿童的遗传身高或称为靶身高已在儿科临床得到广泛应用。CMH(the Corrected Midparental Height)方法,即父母平均身高十6.5 cm为男孩靶身高,父母平均身高一6.5 cm为女孩靶身高。该方法从上世纪70年代起被普遍使用。具体公式是:男孩=(父身高+母身高+13)/2±5cm女孩=(父身高+母身高-13)/2±5cm 由于我国近年来生活水平提高明显,上一辈有很多可能因营养不足或有疾病时未得到更及时、有效治疗而使身高增长充分,现在的孩子成年身高常常高于遗传身高。且CMH法把遗传因素占到100%,这明显不合理。同时,遗传身高近年来还发现有回归现象,即:夫妻双方都较高的,孩子遗传身高会比计算出的略低,夫妻双方都较矮的,遗传身高会比计算出的略高。因为高个找高个结婚、矮个子找矮个子结婚更常见,而人类并不因这种现象而出现身高差异逐渐加大。 部分学者通过充分研究,提出了新的靶身高计算方式,FPH(the Final Height for Parental Height)法,经国内部分地区验证,证明更为准确、合理,因而目前已经替代前面所说的CMH法。FPH法的公式是:男孩=45.99+0.78×(父身高+母身高)÷2±5.29cm女孩=37.85+0.75×(父身高+母身高)÷2±5.29cm 这里需要提醒大家注意的是:①计算公式是经过统计学处理后得出,只有约95%的正常人在此范围内,不一定人人能达到;②计算出的中间值后面的±5.29cm,是统计学上的标准差,正常人可能高于或低于中间值,但并不代表完全正常的人通过平衡的营养、良好的睡眠和锻炼就能在遗传身高基础加5.29cm;③遗传身高只是完全正常人应该达到的成年身高范围,不代表所有孩子都能达到。千万不要因计算出的遗传身高尚可而不重视孩子的生长、发育情况。矮小也是一种疾病,时常会有父母身高都高者孩子矮小,因为父母身高高,并不能代表孩子绝对不会有生长素缺乏等疾病;④父母身高较矮者也不要过于悲观。家族性矮小,目前可归为特发性矮小类,多数情况下,只要骨骺未闭合,可以通过适当治疗,在一定程度是提高终身高。同时,由于父母过去都未进行过任何矮小方面的检查与治疗,不代表家族中肯定没有影响身高的疾病,有些疾病现在可以检查,并可得到有效治疗,如果孩子也有相同疾病,完全可能通过检查、治疗达到比较理想的终身高;⑤由于现在生活水平提高,食品中性激素时常难免,保健品中性激素更为泛滥,加上不良信息过多刺激,孩子发育普遍提前,性早熟也明显增多。不能因为孩子身高尚可或较高而不重视孩子发育情况,性早熟时由于发育过早,身高常高于同龄人,但停止生长也早,将来身高反而可能更矮。一旦青春期结束,生长就会停止,再无治疗可能。⑥预测成年身高最准确的方法是通过准确评估骨龄后预测。因为计算遗传身高时只考虑父母身高,并不考虑孩子现身高和当时的骨龄。如果骨龄大于年龄,后期生长空间会较小,成年身高会较低,而骨龄小于年龄,则后期生长空间会较大,成年身高可能较高。由于骨龄是人的生理年龄,应该与现实际年龄相符,如果相差过大,常常是因疾病造成,需要及时检查、治疗。⑦首先在日本,现在也包括我国台湾地区和部分西欧国家,对所有生长期儿童、青少年每两年免费拍一次骨龄片,以便及时发现生长发育方面的异常情况,从而及时治疗,值得国人借鉴。
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组在1998年曾提出临床应用基因重组人生长激素的建议(中华儿科杂志,1997.37:234),在此基础上,2006年10月再次对矮身材儿童的诊断治疗进行了广泛深入的讨论,取得了一致意见,现综合如下,俾便临床工作者参考。【矮身材的定义】矮身材是指在相似生活环境下,同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者(-2SD),或低于第3百分位数(-1.88SD)者,其中部分属正常生理变异,为正确诊断,对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。【病因】导致矮身材的因素甚多,其中不乏交互作用者,亦有不少疾病导致矮身材的机理迄今未阐清(见表1)【诊断】对矮身材儿童必须进行全面检查,明确原因,以利治疗。 一、病史应仔细询问:患儿母亲的妊娠情况;患儿出生史;出生身长和体重;生长发育史;父母亲的青春发育和家庭中矮身材情况等。 二、体格检查除常规体格检查外,应正确测量和记录以下各项:①当前身高和体重的测定值和百分位数;②身高年增长速率(至少观察3个月以上);③根据其父母身高测算的靶身高;④BMI值;⑤性发育分期。三、实验室检查 1.常规检查 应常规进行血、尿检查和肝、肾功能检测;疑诊肾小管中毒者宜作血气及电解质分析;女孩均需进行核型分析;为排除亚临床甲状腺功能低下,应常规检测甲状腺激素水平。2.骨龄(Bone Age,BA)判定 骨骼的发育贯穿整个生长发育过程,是评估生物体发育情况的良好指标,骨龄即是各年龄时的骨成熟度,是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。目前国内外使用最多的方法是G-P法(Greulich & Pyle)和TW3法(Tanner-Whitehouse),我国临床上多数采用G-P法。正常情况下,骨龄与实际年龄的差别应在±1岁之间,落后或超前过多即为异常。3.特殊检查(1)进行特殊检查的指征 ①身高低于正常参考值减2SD(或低于第3百分位数)者;②骨龄低于实际年龄2岁以上者;③身高增长率在第25百分位数(按骨龄计)以下者,即:<2岁儿童为<7CM/rh;④临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者;⑤其他原因需进行垂体功能检查者。(2)生长激素-胰岛素样生长因子-1轴(GH-IGF-1)功能测定 以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很少应用,多数都直接采用药物刺激试验(见表2)。(3)胰岛素样生长因子-1(IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白-3(IGFBP-3)测定 两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高,且与营养等因素相关,各实验室应建立自己的参比数据。(4)IGF-1生成试验 对疑为GH抵抗(Laron综合征)的患儿,可用本试验检测GH受体功能。①方法一:按0.075-0.15U/(kg·d)每晚皮下注射rhGH 1周,于注射前、注射后第5和第8天各采血样一次,测定IGF-1;②方法二:按0.3 U/(kg·d)每晚皮下rhGH,共4d,于注射前和末次注射后各采血样1次,测定IGF-1,正常者的血清IGF-1在注射后会较其基值增高3倍以上,或达到与其年龄相当的正常值。(5)其他内分泌激素的检测 依据患儿的临床表现,可视需要对患儿的其他激素选择进行检测(6)下丘脑、垂体的影像学检查 矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查,以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。(7)核型分析 对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。【鉴别诊断】根据病史,体检等资料分析,对营养不良、精神心理性家庭性特发性矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成的非生长激素缺乏的矮身材比较容易识别 对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别,如:软骨发育不良、甲状腺功能低下症、体质性青春发育延迟;临床还需注意某些综合征的可能,如:Prader-Willi综合征,Silver-Russeli综合征,Noonan综合征等。【治疗】1.矮身材儿童的治疗措施取决于其病因 精神心理性、肾小管酸中毒等患儿在相关因素被消除后,其身高增长率即见增高,日常营养和睡眠的保障与正常的生长发育关系密切。2.生长激素 随着基因重组人生长激素(rhGH临床应用经验的大量累积,目前获准采用rhGH治疗的病种逐渐增多,自1985年美国FDA批准rhGH治疗生长激素缺乏症以来,陆续核准的病病有慢性肾功能衰竭(1993)、先天性卵巢发育不全(1996-1997)、Prader-Willi综合征(2000)、小于胎龄儿(2001)和特发性矮身材(2003)。由于大部分小于胎龄儿在生后2-3年内都会呈现追赶生长,身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴,故对小于胎龄儿都应定期随访观察。一般在3周岁时,如其生长仍然滞后,应考虑GH治疗。2003年FDA批准GH用于特发性矮身材,即:①非GH缺乏的原因不明者;②身高低于同性别、同年龄儿正常参比值2.25SD以上;③预计其成人期终身高在-2SDS以下。(1)剂型 国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种,后者的增长效应稍好。(2)剂量 生长激素的剂量范围较大,应根据需要和观察到的疗效进行个体化调整。目前国内常用剂量是0.1-0.15IU/kg·d,每周0.23-0.35mg/kg;对青春发育期患儿、Turner患儿、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部份性生长激素缺乏症患儿的应用剂量为0.15-0.20IU/(㎏.d)每周0.35-0.46(㎎.㎏)(注:WHO标注生长激素1㎎=30U)(3)用法:每晚睡前皮下注射1次,常用注射部位为大腿中部1/2的外、前侧面,每次注射应更换注射点,避免短期内重复而引致皮下组织变性。(4)疗程:生长激素治疗矮身材的疗程视需要而定,通常不宜短于1-2年,过短时患儿的获益对其终身高的作用不大。(5)副作用:常见的副作用为:①甲状腺功能减低:常在开始注射2-3月后发生,可按需给予L-甲状腺素片纠正;②糖代谢改变:长期较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗。空腹血糖和胰岛素水平上升,但很少超过正常高限,停用生长激素数月后即可恢复,在疗程中应注意监测,对有糖尿病家族史者和肥胖儿尤须注意;③特发性良性颅内压升高:生长激素可引起纳、水潴留,个别患者会出现特发性颅内压升高、外周水肿和血压升高,多发生于慢性肾功能衰竭、Turner综合症和GH缺乏症所致生长障碍患儿,可暂停GH治疗,并加用小剂量(如:氢氯噻嗪)降低颅内压;④抗体产生:由于制剂纯度的不断提高,目前抗体产生率已减少,水溶液制剂更少;⑤股骨头滑脱、坏死:因为骨骼在治疗后生长加速、肌力增强,运动增多时可能引起股骨头滑脱、无菌性坏死、致跛行,亦可出现膝关节、髋关节疼痛,呈外旋性病理状态,可暂时停用GH并补充维生素D和钙片治疗⑥注射局部红肿或皮疹:通常在数日内消失,可继续使用,目前已甚少见⑦诱发肿瘤的可能性:国际上有关组织曾进行过相关调查研究,根据国家合作生长组和药物治疗研究中心等学术机构的大量流行病学资料,包括对肿瘤患者年龄、性别和种族等人群信息进行综合分析,结果显示无潜在肿瘤危险因素存在的儿童,GH治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危险,但对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征,长期超生理剂量GH应用时需谨慎,治疗过程中应密切监测血清IGF-1水平,超过正常参照值+2SD者宜暂时停用。3. 其他药物:①疗程中应注意钙、微量元素等的补充,以供骨生长所需;②蛋白同化激素:常与生长激素并用治疗Turner综合征,国内大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龙),常用剂量为0.025-0.05㎎/(㎏.d)需注意骨龄增长情况;③IGF-1性腺轴抑制(GnRHa),芳香酶抑制剂(Letrozole,来曲唑)等亦曾被用于治疗矮身材,国内目前无足够资料分析,故不建议常规应用。【随访】所有确诊矮身材患儿都应进行长期随访 使用生长激素治疗者每3个月应随访1次:测量身高(最好测算⊿SDS)此处还要进行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素等检测,以便及时调整GH剂量和补充甲状腺素。每年检查骨龄1次。疗程中应观察性发育情况,按需处理。疑有颅内病变者应注意定期重复颅部MRI扫描。 (沈永年 王慕逖 整理)读后小结:1、身材矮小,曾经是世界级难题。近十多年国内儿科内分泌、遗传代谢病专业和生物制剂的生产领域发展迅速,许多疾病逐渐被大家认识,过去很多难以检查和治疗的,现在已经有了根本性改变。但生长激素缺乏等引起矮小的疾病,还未纳入医学生的必修课,大量非专业医务人员,对矮身材能否治疗和治疗的有效性及生长激素的副作用问题存在误区。由于矮小症的发病率较高,而很多正规医院未又开展矮身材诊疗干预工作,致使患者难以得到正确咨询与治疗,从而造成各种号称高科技增高方法的欺骗性广告泛滥。因而,广大医务人员及时了解新知识,及时更新观念对造福患者和社会非常重要。2、在指南中的骨龄评定方面,只给出了可用GP法和TW3法。由于GP图谱法虽然简单、省时,但比较粗略,不同大夫看片后得出的骨龄常常差异较大。作为儿童内分泌专业医务人员,最好能用TW3骨龄法,亲自详细评估骨龄,并通过骨龄片做成年身高预测(虽然TW3法评估较繁琐,耗时较长,但对左手骨龄片的的每一块骨详细评分后,计算总分,再查表得出的骨龄较为准确)。知道不治疗到底能长多高,才能制订更合理的治疗方案。不能仅凭放射科医生报告(这一点在07版“性早熟指南”中已经明确要求)。3、由于本指南涉及病种较多,无法对所有引起矮小的疾病的给出诊断标准。在矮小症最常见病因学检查“生长激素-胰岛素样生长因子-1轴(GH-IGF-1)功能测定”方面,生长激素刺激试验(或称激发试验)至关紧要,目前有不少医院存在不规范问题。规范的生长素激发试验是:必须选择两种不同作用途径的药物,分别做药物刺激试验(同时用,有效果叠加可能,做出结果可能过高,也有可能因同时应用增加呕吐可能,影响药物的充分吸收),共8~9个时间点,所测生长激素值均低于10ng/ml后,才可诊断为生长激素缺乏症。且在选择药物时,最好是一种口服,一种静脉途径(因为,如果被测试儿童消化道吸收有问题,用两种口服药物就会影响检测结果);在选择药物作用途径时,需要用两种不同作用途径的药物:一种为促生长激素分泌药物、一种为抑制生长抑素分泌的药物。指南中已指出:IGF-1和IGFBP-3的检测,每个医院必须制订自己的不同年龄正常值标准。4、在rhGH应用的副作用方面,指南中给出了权威的答复。rhGH总体上应用安全。治疗剂量下,长期应用无证据证明会诱发肿瘤和引起糖尿病。由于现在使用的生长激素是基因工程合成的rhGH,更不可能会造成传染病的发生。也不会象一些非专业人士认为的那样会促进性发育或是骨骺提前闭合。由于生长激素呈峰值分泌,且半衰期短,不可能出现长期的有效作用或副作用。1993年欧洲内分泌协会正式宣布,生长激素用于治疗生长激素缺乏症具有良好的安全性和有效性,由于rhGH毕竟是外源性的,也不是没有任何副作用。指南中给出的批准应用范围,也为临床医师提供了使用依据。5、由于生长素是特殊管理的处方用药,使用生长素前,除详细询问病史和体检及详细评估骨龄并预测成年身高外,还需要检查生长素激发试验、甲状腺素、肝肾功能、血常规、血糖、头部CT或MRI等,有条件最好还能检查胰岛素样生长因子1(IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP3)。部分女孩还需要检查染色体,极少数男孩也有可能需要检查染色体。不可在未做详细检查的情况下随意用药。